〈ケアプラン第1表〉書き方例 居宅サービス計画書 ADL・介護力 記入例

春になりました。

この度介護支援専門員になられた方も多くいらっしゃると思いますが、ケアプランの書き方ってどうなのよ?と

書き方の本を買っても分からない。ほかの方のプランを見せてもらっても形式も書き方も人それぞれ。

各都道府県の研修内容も年度ごとに違いベテランケアマネや中堅ケアマネでは書き方が全く違います。

かっこよく書きたい。でもわからない。この書き方で実地指導大丈夫なの?

そんな方向けのケアプラン1表の例を掲載したいと思います。

総合的な援助の方針は転用できます。

利用者及び家族の生活に対する意向 本人:ADLの低下により、現在は立位、歩行とも叶わないが、お風呂が好きであり、援助を受けながらでも清潔で安楽、安心な生活を送りたいと希望されている
家族:食思の低下を気にされており、食事をしっかり食べてほしいという思いがある。入浴のみ2日に1回程度にしてもらいたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・介護の必要の程度が変化する可能性が低いと考えられるため、認定の期間を延長する
総合的な援助の方針 ・訪問介護により安全に入浴ができるよう援助します
・インフォーマルなサービスを活用し出来るだけ食事を自己摂取できるよう援助します
・食思の向上による低栄養、脱水の改善に努めます
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:麻痺がある為、何でもお世話にならねば当たり前の事ができない。透析日以外は寝たきりになるのでデイサービスを利用し楽しく暮らしたい
家族:施設側でのお世話や通所介護・訪問介護サービスを受け安定した生活ができていて安心である。体力をつけて生きがいのある生活をして欲しい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・本人の状態を考慮し有効期限を24か月とする
総合的な援助の方針 ・透析日の仕度や日常生活動作の介助を行い、安心して暮らせるように支援します
・デイサービスを利用し、閉じこもりの解消と身体機能の向上を図り、ハリのある生活ができるように支援します
生活援助中心型の ・住宅型有料老人ホーム入居中
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:できる限り在宅で生活したい。右大腿骨頚部骨折の為歩行が不安定になっており独居での生活が困難となってきている為、誰かに援助をお願いしたい
家族:独居生活となる為、生活全般において援助をお願いしたい。また、外出の機会も少ないので、通所サービスの利用をお願いしたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・一人暮らしの申し立て⇒有り
・住民票での確認⇒有り
・身寄りは殆んどなく単身の生活を10年以上続けてきており身体の痛みから訪問介護対応により掃除、調理援助を実施中。姪の子が近くに住んでおり緊急時の対応はしてくれるようになっています。本人、姪の子より独居であると確認している
総合的な援助の方針 ・独居生活となる為生活全般において援助が必要な状態である。掃除、洗濯は膝の痛みもあり十分に行えない為、訪問介護対応で援助を行っていきます
・外出の機会確保、社会交流参加、下肢筋力低下防止、安全入浴のために、通所介護を利用し、在宅での生活が安全に維持していけるように支援していきます
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:援助してもらい、寝たきりにならないようにしたい
家族:体調の変化、体力の低下が心配である。援助してもらい元気に過ごしてほしい。今後のことも考え施設の手続きもしていきたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・認定有効期間を24か月に延長とする
総合的な援助の方針 ・適切にサービスを利用し、家族の協力を得ることで身体の状況を維持し、在宅で生活できるように支援していきます
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:肺気腫による慢性呼吸器不全にて在宅酸素療法を行っている。単独外出困難のため、介護保険利用にて身体の安全を図りたい。引き続き通院の付き添いをしてほしい
家族:高齢で介護をするには負担が大きく、十分に介護できない。安心して在宅生活ができるように助けてほしい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・体調不安定のため、認定有効期間を6ヶ月とする
総合的な援助の方針 ・ご本人が安心して在宅生活が維持ができるように、家族と連絡を密にとりながら支援をしていく
・訪問介護ヘルパーが月1回通院の付き添い介助を行う
・下肢筋力低下・ふらつき・歩行困難・息切れがあるため、階段昇降時等は転倒に気をつけて移動・移乗を行う
生活援助中心型の ・家族等が障害等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:在宅生活ができるようにしたい
家族:服薬ができない、食べたらすぐ寝てしまうので心配。寝たきりにならないよう、ヘルパーやデイサービス等を利用して生活できるようにしていきたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・認定有効期間を24か月に延長とする
総合的な援助の方針 ・適切にサービス利用し、安全に自宅で生活できるよう家族の協力を得て、寝たきりにならないよう支援していきます
生活援助中心型の ・家族等が疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:夫婦共に歩行状態が悪く家事が充分にできない。ヘルパーの家事の支援を受けたい
家族:自分の体調が悪く同居の息子夫婦も泊まりのある仕事で家にいる時間が少なく援助を頼めない。ヘルパーのサービスを利用して家の中の事を手伝ってもらいたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・認定審査会で状態を判断し有効期間を24か月とする
総合的な援助の方針 ・パーキンソン病のため転倒の心配があります。夫も体調が悪く歩行状態が不安定で妻の介護は難しい状態
・食料品や生活必需品の買い物の代行を行います
・負担が大きな掃除、転倒防止の室内の環境整備は訪問介護サービスで支援していきます
生活援助中心型の ・夫が要支援
算定理由 ・息子夫婦は仕事で家をあける時間が長く支援困難
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:腰、両膝の痛みで歩くことが大変。痛みが和らぎ少しでも楽になりたい
家族:困った時は相談にのってもらいたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・有効期間延長(要介護状態区分が長期にわたり、変化しないものと考えられる)
総合的な援助の方針 ・安全、安心で通院ができるように介護タクシーを利用し確実に受診ができるようにしましょう
・病状が安定し日常生活が不安なく過ごせるようにしましょう
・転倒しないようこれからは福祉用具を活用していきましょう
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:くも膜下出血を患ってから、歩行が不安定で物忘れも多く日常生活上困難があります。妻も介護が必要のため何とか家のこともしたいと思いますが上手くできないので、手伝って欲しい
家族:仕事があるのでなかなか世話ができません。夫婦共に介護する必要があるため負担が大きいのでヘルパーさんに手伝って欲しい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・認定有効期間を24か月に延長する
総合的な援助の方針 ・家事を自分でこなそうと意欲を持っておられるが、思うように動けないため気分の浮き沈みがあります
・あせらず安心してこなしていただけるよう訪問介護で継続的に支援します
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:助けてもらい、体調に気をつけて寝たきりにならないようにしたい
家族:体調の変化、体力の低下が心配。手助けしてもらい元気に過ごしてもらいたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・認定有効期間を24か月に延長
総合的な援助の方針 ・適切にサービスを利用し、家族の協力を得て身体の状況を維持し、在宅生活できるよう支援していきます
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由

第1表 介護力

利用者及び家族の生活に対する意向 本人:腰が痛くて動くのがつらい状態
夫:デイサービスで安定した生活ができるようにしてほしい。そのために必要なお金はかかってもかまわないと考える
審査会の意見・サービス種類の指定 ・主治医意見書
認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅲa
総合的な援助の方針 ・物忘れや物忘れに伴う言動を受け止め、穏やかに生活できるようにする
・心身ともに安定して過ごせるようにする
・日常生活の困難な部分の援助や清潔の保持を行い、快適な生活ができるようにする
・健康状態の観察を行い、早期の異常発見・対処をできるようにする
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:糖尿病のため目が不自由で動くのも辛くて1人では生活できない。ヘルパーさんがお世話してくれるので安心して暮らせる
娘:仕事があり、夫と母の仲が悪くて思うように支援できません。母が安心して1人暮らしできるようお願いします
審査会の意見・サービス種類の指定 ・本人の状態を考慮し、有効期間を24か月とします
総合的な援助の方針 ・病状や身体機能の低下による不自由な日常生活の安定を図る為、透析の援助や生活全般の支援を行います
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:夫の体調を考えると不安ですが、デイケアに通って親しい人達と過ごすことで明るくなれると感じる。持病の腰痛は辛いが、夫と今の生活を続けるため、家事を助けてもらいながら頑張っていきたい
家族:自分が調子の悪い時もあり妻は心細い事も多いと思うが、今まで通り助けていただければ安心です
審査会の意見・サービス種類の指定 ・認定有効期間を24か月に延長(有効期間満了前に状態の変化があれば、変更申請を行ってください)
総合的な援助の方針 ・ケアを通して前向きな気持ちを維持でき、安全に安心して夫婦2人が生活できるように支援します
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:くも膜下出血を患い以後歩行が不安定で物忘れも多く日常生活上困難があります。夫も介護が要るので何とか家のこともしたいと思いますが上手く動けません。手伝って欲しいです
家族:仕事があるのでなかなか世話ができません。夫婦共介護が必要なので負担が大きいです。ヘルパーさんに手伝って欲しいです
審査会の意見・サービス種類の指定 ・特にな認定有効期間を24か月に延長する
総合的な援助の方針 ・日常生活上の困難が見られます
・あせらずこなしていただけるよう訪問介護で支援継続します
・家事も自身でこなそうと意欲を持っておられますが思うように動けないことで気分の浮き沈みもあります
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:なるべく娘夫婦の世話にならず、生活していきたい。施設に入れるなら入所したい
家族:ショートステイを定期的に利用していきたい。できるだけ早く施設入所を希望します
審査会の意見・サービス種類の指定 ・状態安定につき認定期間24か月に延長する
総合的な援助の方針 ・本人、家族の希望をうかがいながら、状態に合わせて必要サービスの提案をおこないます
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:めまいがあり転ばないように気をつけている。なるべく人に頼らず自分で出来る事は行っていきたい
家族(夫):二人で助け合い生活しているが、出来ない部分を少し手伝っていただきたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・状態を考慮して認定有効期間を24か月とする
総合的な援助の方針 ・ご本人が無理のない範囲で、家事ができるよう、体調が維持できるように一緒に考えながら支援していきます
・体調を見ながらサービスを見直すことも必要と思います
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:もう、病院の生活には戻らず、元気になりたいと思っている
家族:施設入所中の夫の面倒もみなければいけない
審査会の意見・サービス種類の指定 ・主治医意見書より認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲaを確認する
総合的な援助の方針 ・病状や精神状態の安定を図り安心して過ごすことができるよう支援していきます
・ご本人が精神的に負担にならないように様子を見ながら、リハビリを継続することで手足の筋力をつけ、少しずつ外へ出たり人と話したりする機会を増やせるよう支援していきます
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:腰痛がきつく、日常生活が思うように出来ないが、妻にもあまり無理してほしくないので援助してもらうと助かる。出来るだけ楽に安心して動けるようになりたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・状態区分が当分の間継続すると認められるため、認定有効期間を24か月に延長する
総合的な援助の方針 ・ご自分で出来ることを続けていただきながら、負担となる家事の軽減を図り、ご夫婦での在宅生活が継続出来るよう必要な支援をしていきます
・又、主治医と連携して心身状況の管理ができるようになり、状態の悪化を防ぐよう支援させていただきます
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:今のまま、夫と娘と自宅で生活していきたい
家族:ゆっくりできる時間がほしい。できれば、週2回以上デイサービスに通ってほしいが、本人が2回以上は行きたくないと言うのでせめて週1回はデイサービスに通わせてほしい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・状態安定につき認定期間24か月に延長する
総合的な援助の方針 ・現状の身体レベルが維持できるように、状態に合わせて適切なサービスを提供する
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:今までと同様のサービスの継続をお願いしたい
家族:脳梗塞を1回発症しているので心配です。サービスを継続して在宅生活を継続して欲しい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・状態を考慮して認定有効期間を24か月とする
総合的な援助の方針 ・デイサービスを継続して、外出の機会を確保し、日常生活を充実させメリハリのある生活が送れるように支援します
・ご本人ができる範囲のことは行って貰い、無理のない生活を送り、住み慣れた地域で快適な生活が継続できるように自立支援していきます
生活援助中心型の ・老夫婦世帯 妻も要介護1
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:今までと同様のサービスの継続をお願いしたい
家族(妻):私自身が自分自身の回りがやっとの状態の為、支援をお願いしたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・状態を考慮して認定有効期間を24か月とする
総合的な援助の方針 ・ご本人ができる範囲のことは行って貰い、無理のない生活を送り、住み慣れた地域で快適な生活が継続できるように自立支援していきます
・デイサービスを継続して、外出の機会を確保し、日常生活を充実させメリハリのある生活が送れるように支援します
生活援助中心型の ・老夫婦世帯 妻も要介護3
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:夫と娘と自宅で生活していきたい
家族:今まで通り週1回デイサービスに通わせてほしい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・状態を考慮して認定有効期間を24か月とする
総合的な援助の方針 ・現状の身体レベルが維持できるように、状態に合わせて適切なサービスを提供していく
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:夫に負担をかけず、安定した日々を送りたい
家族:自分も仕事をもっているので、介護保険を使って介護していきたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・介護の必要の程度が変化する可能性が低いと考えられるため、認定の期間を延長する
総合的な援助の方針 ・老々介護のため、介護保険を活用し、安定した暮らしの継続を可能にする事を援助の基本方針とする
生活援助中心型の ・昼間独居
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:夫に迷惑を掛けるので、自分のことは自分で出来るようになりたい
家族:交通事故の後遺症により、思うように動けず通所リハへ通って入浴しているが、外出で一人に出来ないのでショートを利用してもらいたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・主治医意見書により認知症日常生活自立度ⅢAを確認する
総合的な援助の方針 ・夫婦が安心して穏やかに居宅生活を過ごしていただくよう、必要なサービスを調整してお手伝いさせていただきます
生活援助中心型の ・妻と二人暮らし(老老世帯)
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:夫の負担を軽くして家での生活を続けたい
家族(夫):今以上に負担が重くなると家で看ることは難しくなると思います
審査会の意見・サービス種類の指定 ・主治医意見書
車椅子利用について医学的所見を聴取、その必要性を確認する
総合的な援助の方針 ・日常動作を維持することで介護者の負担軽減につながるよう支援します
・サービスの利用により自宅に引きこもることなく本人の望む生活が継続できるようお手伝い致します
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:子供には迷惑かけたくない。将来の不安はあるが、なるべく夫と二人で頑張ってくらしたい
家族(夫):介護保険のサービスを利用しながら、夫婦で助け合って暮らしたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・脳血管障害により感情の起伏が激しい。そのため、情緒は不安定で些細な刺激に反応して感情を爆発させる
・頭葉葉機能が低下しているため注意障害や集中力の障害が出現しやすい
総合的な援助の方針 ・主治医と連携しながら、現状の健康状態の維持に努め、在宅生活が維持できるよう適切なサービス提供し、安心して夫婦で過ごせるよう支援を行います
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:自宅で妻とこのまま生活していきたい。通っているデイサービスが楽しいので続けて通いたい
家族:暑くなってきたので自宅でヘルパーさんに入浴の介助をしてもらいたい。私が介助すると言うことを聞いてくれないのできれいに洗うことが難しい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・状態安定につき認定期間24か月に延長する
総合的な援助の方針 ・本人と介護者の要望を聞きながら状態に合わせてサービス利用を調整し現状の夫婦での生活が継続できるように支援します
・介護者の負担を軽減するため、必要に応じて訪問介護サービスの追加支援をおこないます
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:自分の出来ないところをヘルパーさんに手伝ってもらいながらこの家で暮していきたい
主人:夫の目が殆ど見えないので最低限だができることはやっている。自分も腕に疾患があり手術を予定しているので介護サービスを利用して少しでも自分の体の負担を減らしたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・視覚障害で身障手帳2級、服薬管理が必要あり
総合的な援助の方針 ・ご本人、ご家族の意向を尊重し、在宅生活が継続できるよう支援します
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:周囲に身内はなく子供もないので妻が亡くなってからは、一人で生活している。身体も年々衰え、物忘れも多くなっているため、ヘルパーさんに助けてもらったりデイサービスに出かけたりして過ごしたいと思います
審査会の意見・サービス種類の指定 ・主治医意見書より認知症日常生活自立度Ⅲaを確認する
総合的な援助の方針 ・一人暮らし、病気の不安を相談出来る体制を整えておきましょう
・デイサービス等を利用して外に出ましょう
・ヘルパーさんに家事を手伝ってもらったり、一緒に行って気持ちよく過ごしましょう
・転倒することもあるのでリハビリも考えていきましょう
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:終の棲家として建てた介護住宅で、夫と仲良く暮らしていきたい。足が浮腫んでいるので、リハビリやマッサージも続けたい
次女:可能な限りの介護は行なうが一人では困難である。必要なサービスを利用して安全快適な在宅生活をしてほしい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・要介護状態が長期にわたって変化しないと考えられるため、認定有効期間を24か月に延長する
総合的な援助の方針 ・健康管理の確保と生活リズムを整えるために訪問サービスの利用を勧め、在宅での生活が維持継続できるように支援していきます
・下肢筋力の低下があるため、リハビリを継続し、生活動作が向上して意欲的に生活できるように援助します
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:身の回りのことは介助してほしいが、自分でできることは行っていきたい。プライドは大切にしてほしい
家族(夫):身の回りのことは介助するが、下肢に痛みがあるため全てのことは支援できない
家族(長男):自分も障害があり介助には限界がある
審査会の意見・サービス種類の指定 ・介護の必要の程度が変化する可能性が低いと考えられるため、認定期間を延長する
総合的な援助の方針 ・自分でできることは継続し、介護サービスを利用して家族の介護負担軽減を図る
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:身の回りの事はあまり家族に頼らずに、どうにかやっていきたい
家族:体調を見ながら、通所系(デイなど)の介護サービスを取り入れ、気分転換が出来ればよいと思っている。自宅での老夫婦二人の暮らしが続けられる様にしていきたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・身体上・精神上の障害の程度が安定しており、審査判定時の状況が長期間にわたって変化しないと考えられる為認定の有効期間を延長するものとする
総合的な援助の方針 ・本人、旦那の体調を見守りながら、自宅での生活が長く続けられる様に、生活全般を支援していきます
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:痛みで思うように動けず困っている。安心して楽に過ごしたい
家族(夫):仕事の都合や体力的にも自宅で介護するには限界があるため、見守りや介護をお願いしたい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・訪問薬剤管理指導及び訪問リハビリテーションの利用
総合的な援助の方針 ・日常生活における必要な見守りや介護をご家族に代わって行い、身体機能を維持しながら穏やかに安心して生活できるよう支援していきます
・日常生活の中でご本人の意欲を引き出せるように、少しずつ生活リハビリを行い、身体の拘縮を予防していきましょう
生活援助中心型の ・一人暮らし
算定理由
利用者及び家族の生活に対する意向 本人:病院を退院したので、入院前のサービスを利用したい
家族:夫が望むことを援助してほしい
審査会の意見・サービス種類の指定 ・状態を考慮して認定有効期間を24か月とする
総合的な援助の方針 ・楽しみのある生活が送れるようにデイの利用を勧める
・現状の身体レベルが維持できるように、状態に合わせて適切なサービスを提供していく
生活援助中心型の ・家族等が障害、疾病等
算定理由

次は健康状態・住環境・食事に関してのケアプラン1表になります。

上記の状態に近い方は総合的な援助の方針も転用できます。

自分なりにアレンジして使用してみてください。

 

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